Omówienie artykułu pt. „Wielodawkowe, nawilżające krople do oczu, niezawierające środków konserwujących, stosowane w leczeniu choroby suchego oka” opublikowanym w The Ophthalmologist w 2023 roku [1].
Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski
Kierownik Katedry Okulistyki, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn
Kierownik Instytutu Okulistycznych Badań Naukowych, Fundacja Okulistyka 21, Poznań
Według TFOS DEWS II na świecie częstość występowania ZSO wynosi 5–50%, przy większej predyspozycji u kobiet i osób starszych (2). U pacjentów z ZSO może wystąpić kilka objawów, w tym podrażnienie oczu, swędzenie, zaczerwienienie, wydzielina śluzowa, uczucie obecności ciała obcego, nadwrażliwość na światło i niewyraźne widzenie (3,4), które mogą wpływać na codzienne czynności i stanowić znaczne obciążenie ekonomiczne dla pacjentów i społeczeństwa (5,6).
Aby opóźnić progresję ZSO, zaleca się wczesną interwencję i leczenie (7). Leczenie ZSO ma na celu zminimalizowanie utraty łez na skutek parowania, stabilizację filmu łzowego, ochronę powierzchni oka, naprawę uszkodzeń powierzchni oka, zwiększenie nawilżenia, zwiększenie wydzielania gruczołów i ograniczenie stanu zapalnego. Raport TFOS DEWS II zaleca postępowanie etapowe i uznaje sztuczne łzy za podstawę terapii ZSO (8).
Leczenie pierwszego rzutu – sztuczne łzy
Sztuczne łzy są ogólnie uważane za leczenie pierwszego rzutu w przypadku ZSO (4, 9). Suplementy sztucznych łez to roztwory buforowane zawierające elektrolity, środki powierzchniowo czynne, jeden lub więcej środków poprawiających lepkość lub środek nawilżający i mogą zawierać konserwanty lub nie (7). Sztuczne łzy zazwyczaj działają na jedną lub więcej warstw filmu łzowego i wykazano, że poprawiają ostrość wzroku, wrażliwość na kontrast, regularność nabłonka rogówki, stabilność filmu łzowego i zmniejszają napięcie powierzchni oka (10, 11,12). Sztuczne łzy minimalizują również wysychanie i śmierć komórek, zapewniając wilgoć i nawilżenie powierzchni oka (8, 13). Zgłaszane działania niepożądane niektórych produktów sztucznych łez obejmują niewyraźne widzenie, uczucie ciała obcego i dyskomfort w oku (8, 14). Konserwanty stosowane w produktach sztucznych łez chronią produkt przed rozwojem drobnoustrojów w normalnych warunkach przechowywania i wielokrotnym wycofywaniu poszczególnych dawek. Ponadto konserwanty zapewniają margines bezpieczeństwa w przypadku niezamierzonego skażenia produktu.
Przewlekłe narażenie na konserwanty może wiązać się ze skutkami ubocznymi, głównie toksycznością i niekorzystnymi zmianami na powierzchni oka, prowadzącymi do postępu choroby, bliznowacenia spojówek, zaostrzenia stanu zapalnego oczu, skrócenia czasu rozpadu łez, podrażnienia tkanki oka i destabilizacji filmu łzowego , pieczenie i kłucie, uczucie ciała obcego i pogorszenie widzenia (8, 15, 16, 17, 18). Aby uniknąć skutków ubocznych związanych z długotrwałym narażeniem, nowsze, łagodniejsze warianty konserwantów, takie jak chloryn sodu (Purite, OcuPure), nadboran sodu (GenAqua), Polyquaternium-1 (Polyquad) wykazały mniejszy wpływ na powierzchnię oka (8). Jednakże badania wykazały negatywny wpływ na powierzchnię oka po zastosowaniu chlorynu sodu i nadboranu sodu (19). Dlatego też krople do oczu bez konserwantów (BK) stanowią ważną alternatywę.
Zalety preparatów bez konserwantów
Preparaty niezawierające konserwanty są niezbędne u pacjentów z ciężkim zespołem suchego oka, chorobami powierzchni oka i zaburzeniami wydzielania gruczołów łzowych lub u pacjentów stosujących wiele konserwowanych leków miejscowych z powodu przewlekłych chorób oczu (8, 20). Jednak inne czynniki specyficzne dla pacjenta mogą sprawić, że preparaty BK będą lepszą alternatywą (4, 8, 16, 20, 21, 22, 23), np. historia alergii na konserwanty, noszenie soczewek kontaktowych, wysoka częstotliwość wkraplania kropli do oczu, dłuższy czas leczenia, narażenie na wysuszone środowisko, płeć kobieca i starszy wiek, ekspozycja na wyświetlacze elektroniczne zarówno w pracy, jak i w czasie wolnym, ciężkie postacie ZSO oraz stosowanie wielu leków z konserwantami.
Krople do oczu niezawierające konserwantów powodują najmniejsze uszkodzenia powierzchni oka, zarówno na poziomie klinicznym, jak i komórkowym (24, 25). Ponadto preparaty BK znacząco poprawiają przebieg łzawienia, objawy i oznaki ZSO po operacji zaćmy oraz mogą skutkować lepszą przyczepnością i trwałością w porównaniu z preparatami konserwowanymi (26, 27).
Wcześniej opublikowane badania dotyczące przejścia na krople BK wykazały złagodzenie objawów ZSO, a także poprawę objawów klinicznych. W dużym badaniu, w którym wzięło udział większość pacjentów (81%) z ciężkim ZSO i nawykowo używających sztucznych łez z konserwantem, zmiana na krople do oczu BK przez co najmniej trzy tygodnie zmniejszyła wyniki wskaźnika choroby powierzchni oka (OSDI) u 97% pacjentów i zmniejszyła częstość występowania powierzchownego punktowego zapalenia rogówki (28). W innym badaniu odnotowano znaczną poprawę objawów, czasu przerwania filmu łzowego i testu Schirmera I u pacjentów z ciężkim ZSO w porównaniu z kroplami do oczu zawierającymi konserwanty (29). Ponadto łzy z grupy BK wykazały znaczny spadek markerów stanu zapalnego i znaczny wzrost aktywności antyoksydacyjnej w porównaniu z grupą przyjmującą krople do oczu konserwowane.
Badania epidemiologiczne przeprowadzone wśród pacjentów chorych na jaskrę wykazały, że krople do oczu BK w mniejszym stopniu wiązały się z objawami i oznakami podrażnienia oczu niż krople do oczu z konserwantem (30). Kolejne badanie dotyczące zmiany stosowanego leczenia na krople BK wykazało wydłużeniu grubości filmu łzowego, poprawę czasu rozpadu filmu łzowego i poprawę wyniku jakości życia związanego z suchym okiem u pacjentów z jaskrą lub nadciśnieniem ocznym, którzy poprzednio przyjmowali krople do oczu zawierające środki konserwujące przez co najmniej sześć miesięcy (21).
Opakowanie jednodawkowe czy wielodawkowe
Aby dostarczyć sterylne krople bez konserwantów, konieczna jest zmiana opakowania. Preparaty BK są zazwyczaj dostarczane w opakowaniach jednodawkowych (31). Jednakże fiolki z dawkami jednorazowymi nie są idealnym rozwiązaniem – osoby mniej sprawne (na przykład pacjenci w podeszłym wieku) mogą mieć trudności z otwarciem sztywnego plastiku (18), niewłaściwe obchodzenie się (lub nieodpowiednie zamknięcie) może prowadzić do zanieczyszczenia (32), dodatkowe opakowanie sprawia, że są nieporęczne w przechowywaniu i mniej wygodne w noszeniu, a także wytwarzają więcej odpadów z tworzyw sztucznych (33) – a wszystkie te problemy pogarsza przewlekły charakter choroby i duża częstotliwość wkraplania. Opakowania wielodawkowe BK mogą pomóc zarówno pod względem funkcjonalności, przechowywania, jak i transportu, zapewniając jednocześnie sterylność preparatu do długotrwałego leczenia (33).
Piśmiennictwo
1. Srinivasan S., Shannon P. Multi-dose Preservative-free Lubricant Eye Drops for Dry Eye Disease. The Ophthalmologist 2023. https://theophthalmologist.com/subspecialties/multi-dose-preservative-free-lubricant-eye-drops-for-the-management-of-dry-eye-disease
2. F Stapleton, et al., “TFOS DEWS II Epidemiology Report.” Ocul Surf 15, 334 (2017)
3. LL Marshall, JM Roach, “Treatment of Dry Eye Disease,” The Consultant Pharmacist, 31, 96 (2016)
4. EM Messmer, The Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Dry Eye Disease, Deutsches Aerzteblatt 112, 71 (2015)
5. B Miljanović et al., Impact of Dry Eye Syndrome on Vision-Related Quality of Life, Am J Ophthalmol. 143, 409 (2007),
6. M McDonald et al., Economic and Humanistic Burden of Dry Eye Disease in Europe, North America, and Asia: A Systematic Literature Review, Ocular Surface, 14, 144, (2016).
7. The Definition and Classification of Dry Eye Disease: Report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf 5, 75, (2007).
8. L Jones ,et al., TFOS DEWS II Management and Therapy Report, Ocul Surf, 15, 575, (2017)
9. MM Hantera, Trends in dry eye disease management worldwide, Clinical Ophthal, 15, 165 (2021).
10. MR Nilforoushan et al.,. Effect of Artificial Tears on Visual Acuity, Am J Ophthalmol, 140, 830 (2005).
11. Z Liu, SC Pflugfelder, Corneal surface regularity and the effect of artificial tears in aqueous tear deficiency, Ophthalmology. 106, 939 (1999).
12. S Cohen et al., Evaluation of clinical outcomes in patients with dry eye disease using lubricant eye drops containing polyethylene glycol or carboxymethylcellulose, Clinical Ophthalmology. 8, 157 (2014).
13. U Benelli, Systane lubricant eye drops in the management of ocular dryness, Clinical Ophthalmology. 5, 783 (2011)
14. AD Pucker et al., Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome, Cochrane Database of Systematic Reviews, (2016)
15. C Matossian et al., Dry Eye Disease: Consideration for Women’s Health, J Womens Health. 28, 502, (2019)
16. MVMR Ribeiro et al., Effectiveness of using preservative-free artificial tears versus preserved lubricants for the treatment of dry eyes: a systematic review, Arq Bras Oftalmol. 82, 436 (2019)
17. M Kahook, The Pros and Cons of Preservatives. Review of Ophthalmology. Published 2015. Dsotępne: http://bit.ly/3jbobyc.
18. A Hedengran et al., Efficacy and safety evaluation of benzalkonium chloride preserved eye-drops compared with alternatively preserved and preservative-free eye-drops in the treatment of glaucoma: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Ophthalmology. 104, 1512 (2020)
19. N Schrage et al., The Ex Vivo Eye Irritation Test (EVEIT) in evaluation of artificial tears: Purite®-preserved versus unpreserved eye drops. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 250, 1333 (2012)
20. 2007 Report of the International Dry Eye WorkShop (DEWS), Ocul Surf, 5, 65, (2007)
21. A Hommer et al., Effect of changing from preserved prostaglandins to preservative-free tafluprost in patients with glaucoma on tear film thickness, Eur J Ophthalmol, 28, 385, (2018)
22. DA Sullivan et al., TFOS DEWS II Sex, Gender, and Hormones Report, Ocul Surf, 15, 284 (2017)
23. M Rosenfield, Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments, Ophthalmic and Physiological Optics. 31, 502, (2011)
24. K Walsh, L Jones, The use of preservatives in dry eye drops, Clinical Ophthalmology. 13, 1409 (2019)
25. H Uusitalo H, et al., Benefits of switching from latanoprost to preservative-free tafluprost eye drops: a meta-analysis of two Phase IIIb clinical trials, Clinical Ophthalmology 10, 445, (2016)
26. SA Alanazi SA, et al., Effect of Refresh Plus® preservative-free lubricant eyedrops on tear forming patterns in dry eye and normal eye subjects, Clinical Ophthalmology, 13, 1011, (2019)
27. D Jee D, et al., Comparison of treatment with preservative-free versus preserved sodium hyaluronate 0.1% and fluorometholone 0.1% eyedrops after cataract surgery in patients with preexisting dry-eye syndrome, J Cataract Refract Surg, 41, 756, (2015)
28. L Nasser, et al.,Real-life results of switching from preserved to preservative-free artificial tears containing hyaluronate in patients with dry eye disease, Clinical Ophthalmology, 12, 1519 (2018)
29. D Jee et al., Antioxidant and Inflammatory Cytokine in Tears of Patients With Dry Eye Syndrome Treated With Preservative-Free Versus Preserved Eye Drops, Investigative Opthalmology & Visual Science, 55, 5081, (2014).
30. N Jaenen, et al., Ocular Symptoms and Signs with Preserved and Preservative-Free Glaucoma Medications, Eur J Ophthalmol, 17, 341, (2007).
31. MQ Rahman et al., Microbial contamination of preservative free eye drops in multiple application containers, British Journal of Ophthalmology, 90, 139, (2006),
32. A Bagnis et al., Antiglaucoma drugs : The role of preservative-free formulations, Saudi Journal of Ophthalmology, 25, 389, (2011)
33. M Safarzadeh et al., Comparison of the clinical efficacy of preserved and preservative-free hydroxypropyl methylcellulose-dextran-containing eyedrops, J Optom, 10, 258 (2017)