Omówienie artykułu pt. „Wypełnianie luki w leczeniu zespołu suchego oka: raport tajwańskiego stowarzyszenia chirurgów zaćmy i chirurgów refrakcyjnych” w BMC Ophthalmology w 2024 roku [1].

Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski
Kierownik Katedry Okulistyki, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn
Kierownik Instytutu Okulistycznych Badań Naukowych, Fundacja Okulistyka 21, Poznań

Wprowadzenie

Choroba suchego oka (ZSO) jest coraz większym problemem na całym świecie, szczególnie w populacji starzejącej się oraz u osób planujących operację zaćmy. Jest to choroba wieloczynnikowa, która znacznie wpływa na jakość życia pacjentów oraz na wyniki operacji okulistycznych, takich jak usunięcie zaćmy. Na Tajwanie, podobnie jak w innych regionach, choroba ta jest powszechna, szczególnie u kobiet i osób starszych. ZSO jest często niedoceniana i źle diagnozowana, co może prowadzić do poważnych komplikacji w przypadku zabiegów chirurgicznych. Artykuł przedstawia konsensus opracowany przez Tajwańskie Towarzystwo Chirurgów Zaćmy i Refrakcyjnych (TSCRS) dotyczący zarządzania ZSO przed, w trakcie i po operacji zaćmy.

Metodologia

Panel ekspertów składający się z pięciu specjalistów w dziedzinie okulistyki został zwołany, aby opracować konsensus dotyczący zarządzania ZSO zarówno w populacji ogólnej, jak i u pacjentów poddawanych operacji zaćmy. Konsensus został opracowany na podstawie dwóch spotkań, podczas których eksperci dyskutowali nad aktualnymi wytycznymi i praktykami klinicznymi, w tym nad testami diagnostycznymi, kryteriami diagnostycznymi oraz podejściami terapeutycznymi. W celu opracowania konsensusu wykorzystano kwestionariusze, a zgoda na dany punkt konsensusu była uzyskiwana, gdy przynajmniej 60% ekspertów (trzech z pięciu) zgadzało się z danym stwierdzeniem.

Wyniki

Opracowano optymalny algorytm zarządzania ZSO zarówno w populacji ogólnej, jak i u pacjentów planujących operację zaćmy. Rekomendacje obejmują konieczność przeprowadzania przesiewowych testów w kierunku ZSO przed operacją, a także stosowanie bardziej agresywnych strategii leczenia po operacji. Rekomendowane jest stosowanie stopniowego podejścia do diagnozy i leczenia ZSO, zaczynając od prostych testów przesiewowych, takich jak indeks chorób powierzchni oka (OSDI) lub 5-elementowy kwestionariusz suchego oka (DEQ-5), a następnie przeprowadzanie bardziej zaawansowanych testów diagnostycznych, jak test przerwania filmu łzowego (TBUT) czy badanie fluoresceinowe rogówki (CFS).

Testy przesiewowe dla ZSO

Testy przesiewowe dla zespołu suchego oka są kluczowe do rozpoczęcia procedur diagnostycznych, które opierają się zarówno na ocenie subiektywnych objawów, jak i na obiektywnych badaniach. Ze względu na wieloczynnikową naturę ZSO, jego ocena i diagnoza są wyzwaniem, co często prowadzi do niezgodności między objawami klinicznymi, testami diagnostycznymi i symptomatologią. Przesiewowe badanie pacjentów jest zatem niezwykle ważne, ponieważ pozwala wykluczyć inne możliwe przyczyny i usprawnia proces diagnostyczny, co skutkuje lepszymi doświadczeniami klinicznymi i wynikami leczenia.
Ocena objawów za pomocą kwestionariuszy, które są łatwe do interpretacji i nadają się do rutynowej praktyki klinicznej, jest kluczowa w diagnozowaniu ZSO. Spośród kwestionariuszy specyficznych dla ZSO, najczęściej stosowane są OSDI i DEQ-5. Są to dobrze ugruntowane narzędzia przesiewowe, które wykazują wiarygodność w praktyce klinicznej. OSDI zawiera 12 pytań oceniających nasilenie objawów ocznych, funkcję wzrokową oraz czynniki środowiskowe wywołujące ZSO. Z kolei DEQ-5, skrócona wersja Kwestionariusza Suchego Oka (DEQ), składa się z 5 pytań koncentrujących się na ocenie nasilenia choroby i jest szeroko zalecany do użytku klinicznego. Oba kwestionariusze, OSDI i DEQ-5, wykazują doskonałe zdolności różnicujące, z wiarygodną czułością i specyficznością, co potwierdza ich użyteczność w praktyce klinicznej.
Jednakże, przy stosowaniu OSDI należy wziąć pod uwagę czynniki środowiskowe, które mogą wpływać na wyniki. Na przykład, stosunkowo wilgotny klimat Tajwanu może prowadzić do różnic w wynikach OSDI w porównaniu z wynikami uzyskanymi w suchszych regionach lub krajach zachodnich. OSDI jest dostępny w różnych formatach tłumaczeń.

Testy diagnostyczne i ocena nasilenia ZSO

Wstępna ocena ZSO za pomocą zweryfikowanych kwestionariuszy ułatwia jego wstępne rozpoznanie. Kolejne potwierdzenie diagnozy uzyskuje się za pomocą różnych testów diagnostycznych opartych na ustalonych kryteriach. Obecnie w Azji do diagnozowania suchego oka powszechnie stosowane są kryteria diagnostyczne Azjatyckiego Towarzystwa Suchego Oka (ADES, Asia Dry Eye Society). Zarówno ADES, jak i Japońskie Towarzystwo Suchego Oka stosują diagnostykę skoncentrowaną na filmie łzowym. Podejście to obejmuje ocenę uszkodzeń powierzchni oka, stabilności filmu łzowego, wydzielania łez, objętości łez, osmolarności łez oraz warstwy lipidowej jako podstawowych elementów procesu diagnostycznego ZSO.
Kliniczna ocena powierzchni oka wykazała, że niestabilny film łzowy jest najczęstszym objawem suchego oka, co stwierdza się poprzez analizę TBUT, popularnego testu stosowanego w praktyce klinicznej do badania suchego oka. Krótki czas przerwania filmu łzowego (TBUT) wynoszący ≤ 5 sekund został zidentyfikowany jako główna cecha suchego oka i jest podstawowym kryterium do jego diagnozowania. Chociaż TBUT jest tradycyjną metodą oceny ZSO, zastosowanie fluoresceiny może wpłynąć na ostateczny wynik. Dlatego w praktyce klinicznej można również zastosować NITBUT, gdzie odczyt ≤ 10 sekund uznaje się za pozytywny objaw kliniczny ZSO.
Biorąc pod uwagę złożoną naturę ZSO, nie istnieją pojedyncze patognomoniczne kryteria, a dokładną diagnozę można ustalić jedynie poprzez połączenie badań klinicznych i oceny objawów. Diagnozowanie ZSO wyłącznie na podstawie symptomatologii lub wyłącznie na podstawie badania klinicznego nie jest wystarczająco specyficzne, ponieważ wiele chorób powierzchni oka może prezentować podobne subiektywne objawy. Ponadto, ustalenie wyraźnej korelacji między objawami a oznakami klinicznymi jest trudne, ponieważ mniej niż 60% pacjentów z objawami wykazuje objawy kliniczne ZSO. Złożona patofizjologia ZSO, w połączeniu ze słabymi korelacjami między różnymi testami klinicznymi ZSO, prowadzi do widocznej niespójności między różnymi wskaźnikami.
Z powodu tej złożoności, zaburzenia neurosensoryczne zostały zidentyfikowane jako kluczowe elementy przyczyniające się do wieloczynnikowej etiologii ZSO. Objawy pojawiające się przy braku oznak klinicznych mogą wskazywać na neuropatyczne lub przedkliniczne suche oko. Podobnie, oznaki kliniczne wykryte u pacjentów bez objawów mogą wskazywać na przedkliniczne lub bezobjawowe ZSO wynikające ze zmniejszonej wrażliwości rogówki, neurogenne ZSO lub predyspozycje do suchego oka. Zgodnie z konsensusem ekspertów TSCRS, klasyczne ZSO można zdiagnozować, gdy zarówno test objawowy, jak i test diagnostyczny dają pozytywne wyniki.

Klasyfikacja ZSO

Lekarze mogą obserwować zmiany na powierzchni oka na poziomie komórkowym i oceniać stabilność filmu łzowego poprzez badanie lampą szczelinową, używając barwników rogówki i spojówki, takich jak fluoresceina, zieleń lizaminowa i róż bengalski. Stabilność filmu łzowego jest odzwierciedlana przez różne wzory przerwania, które wskazują na różne patofizjologie, dostarczając cennych informacji na temat oceny nasilenia ZSO. Barwienie rogówki fluoresceiną (BRF) jest jedną z najczęściej stosowanych metod oceny nasilenia ZSO i jest szeroko uznawana za kluczowe i wiarygodne narzędzie, często stosowane zarówno w klinice, jak i w badaniach naukowych.
Zgodnie ze skalą oceny nasilenia TFOS DEWS II, poziom nasilenia określa się na podstawie obiektywnego pomiaru BRF i klasyfikuje na poziomy 1, 2, 3 i 4, odpowiadające łagodnemu, umiarkowanemu, ciężkiemu i zaawansowanemu ZSO, odpowiednio. Dodatkowo, proponowana ocena uwzględnia wyniki TBUT lub NITBUT oraz subiektywne pomiary uzyskane z oceny objawów pacjenta, co pomaga określić odpowiedni poziom nasilenia.
Zgodnie z konsensusem TSCRS, nasilenie ZSO można ocenić na podstawie wyników barwienia. Poziom 1 oznacza brak barwienia rogówki, poziom 2 oznacza mniej niż 1/3 barwienia rogówki, poziom 3 obejmuje barwienie od 1/3 do 1/2 powierzchni rogówki, a poziom 4 oznacza więcej niż 1/2 powierzchni rogówki. Z powodu różnych schematów oceny stosowanych do ilościowego określenia nasilenia BRF, zaleca się, aby w przypadku pojawienia się rozbieżności przyjmować najcięższy poziom i wdrażać odpowiednie leczenie.

Konsensus dotyczący zaleceń:

1. Indywidualne leczenie zespołu suchego oka (ZSO) powinno być wdrażane w sposób stopniowy.
2. Leczenie powinno być oferowane w 4 etapach, bezpośrednio odpowiadających 4 poziomom nasilenia choroby.
3. Leczenie stopnia 1 powinno być stosowane we wszystkich przypadkach ZSO, w połączeniu z leczeniem odpowiadającym poziomowi nasilenia zdiagnozowanemu na podstawie klinicznej prezentacji pacjenta.
4. Reakcja na leczenie powinna być oceniana zgodnie z raportowanymi objawami oraz klinicznymi obserwacjami TBUT i BRF.
5. Leczenie wyższego stopnia może być zastosowane u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie zalecane dla odpowiadającego etapu choroby.
6. Zwiększone leczenie może być stosowane w połączeniu z kontynuacją stosowania wcześniejszego etapu leczenia.

Komentarz

Raport dostarcza zaktualizowanych rekomendacji dotyczących diagnozowania i leczenia zespołu suchego oka, szczególnie w kontekście pacjentów poddawanych operacji zaćmy. Podkreślono znaczenie wczesnego rozpoznawania i leczenia ZSO w celu zapewnienia optymalnych wyników operacyjnych oraz poprawy jakości życia pacjentów. Kluczowe jest, aby przed operacją zaćmy przeprowadzać przesiewowe testy w kierunku ZSO oraz aby stosować odpowiednie metody leczenia, aby zminimalizować ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Piśmiennictwo

1. Sun CC, Hsu SL, Liang CM, Tsai YY, Lin PY. Bridging the gap in managing dry eye disease: a consensus report by the Taiwan society of cataract and refractive surgeons. BMC Ophthalmol. 2024 Jul 29;24(1):314.