Omówienie artykułu pt. „Diagnozowanie zespołu suchego oka: które testy są najdokładniejsze?” opublikowanym w Contact Lens and Anterior Eye w 2023 roku [1].

Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski
Kierownik Katedry Okulistyki, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn
Kierownik Instytutu Okulistycznych Badań Naukowych, Fundacja Okulistyka 21, Poznań

Wprowadzenie

Diagnoza stanowi istotny element pracy każdego klinicysty. Pacjent, który zgłasza się z szeregiem objawów i cech oczekuje, że ich lekarz rozpozna konkretną chorobę lub schorzenie, a następnie zaproponuje odpowiednie leczenie łagodzące lub lecznicze. Ze względu na znaczną nakładającą się na siebie charakterystykę objawów, proces diagnostyczny jest często wspierany przez przeprowadzenie jednego lub więcej testów, których charakterystyka różni się w zależności od sytuacji. Chociaż kuszące jest postrzeganie wyników takich ocen jako definitywne, czyli podające wynik binarny, pozytywny lub negatywny, rzeczywistość jest taka, że każdy taki test ma cztery możliwe wyniki, jak pokazano w Tabeli 1.

Tab. 1 Możliwe wyniki testu diagnostycznego.

Pożądane wyniki to albo prawdziwie pozytywny, albo prawdziwie negatywny, a dla danego testu występowanie wyników prawdziwie pozytywnych często nazywana jest czułością, a prawdziwie negatywnych – specyficznością. Pozostałe dwie alternatywy są mylące i wiążą się z potencjalnie poważnymi konsekwencjami. Wyniki fałszywie negatywne oznaczają nie wykrycie choroby u osób rzeczywiście chorych, co może prowadzić do braku leczenie u osób rzeczywiście tego potrzebujących. Natomiast wyniki fałszywie dodatnie oznaczają wykrywanie choroby u osób na nią nie chorujących, co może prowadzić do przepisywania nieodpowiednich i kosztownych terapii, gdy nie ma takiej potrzeby. W typowej sytuacji klinicznej niemożliwe jest określenie, który z w/w wyników testu wystąpił, dlatego klinicyści zwykle akceptują wyniki bez weryfikacji. Nawet jeśli wiemy, iż nieprawidłowej rozpoznania się zdarzają i są nieuchronne, często nie wiadomo, jak często zdarza się to w przypadku konkretnej kombinacji choroby i badania diagnostycznego. W tym świetle rozważny klinicysta mógłby zadać następujące pytanie: Jeśli dana osoba uzyska pozytywny wynik testu, jakie jest prawdopodobieństwo, że rzeczywiście cierpi na schorzenie X? Posiadanie odpowiedzi na to pytanie pomogłoby im ocenić skuteczność wybranych procedur oceny, a tym samym zwiększyć skuteczność praktyk terapeutycznych. Rosnąca świadomość zespołu suchego oka (ZSO) jako choroby dotykającej dużą liczbę osób na całym świecie spowodowała, że ​​coraz więcej klinicystów angażuje się w jej diagnostykę i leczenie. Dostępnych jest wiele testów diagnostycznych, a ich zastosowanie zostało skodyfikowane przez różne grupy, w tym TFOS DEWS II [2,3].
Opisują one w miarę dostępny zestaw procedur, które można zastosować podczas badania osób potencjalnie cierpiących na ZSO, i określają proste kryteria stawiania rozpoznania na podstawie wyników. Jednakże skuteczność tego schematu pod względem trafności diagnozy pozostaje nadal w dużej mierze nieznana. Jednym ze sposobów rozwiązania tego problemu byłoby zastosowanie powyższego pytania do zalecanego zestawu testów ZSO. Ustalenie, jak prawdopodobne jest, że dana osoba faktycznie cierpi na ZSO, zakładając, że uzyskała pozytywny wynik testu, można postrzegać jako miarę użyteczności tego testu. Celem omawianego artykułu było określenie tych prawdopodobieństw dla zakresu procedur zaproponowanych w diagnostyce ZSO w raporcie TFOS DEWS II.

Metodologia

Prawdopodobieństwo wystąpienia ZSO, przy założeniu pozytywnego wyniku testu, obliczono dla szeregu standardowych testów wykorzystując regułę Bayesa-Price’a. Globalne wartości swoistości i czułości dla każdego testu oszacowano stosując rozkład Beta w celu połączenia wszystkich odpowiednich danych uzyskanych z przeglądu literatury. [1]

Wyniki

Przy przyjętej częstości występowania wynoszącej 11,6% ZSO, pojedynczym testem o największym prawdopodobieństwie prawidłowego rozpoznania był test wybarwienie rogówki (prawdopodobieństwo = 0,28), a najniższe prawdopodobieństwo dawał wskaźnik choroby powierzchni oka – OSDI (0,14). Najlepszym połączeniem objawów z pojedynczym testem homeostazy filmu łzowego był 5-punktowy kwestionariusz suchego oka (DEQ-5) wraz z barwieniem rogówki (0,42), podczas gdy OSDI + czas przerwania filmu łzowego (TBUT) był najgorszy (0,23). Równoczesna obserwacja zabarwienia spojówek i rogówki była powiązana z prawdopodobieństwem 0,49. Prawdopodobieństwo prawidłowej diagnoza wzrastało wraz z liczbą pozytywnych testów, maksymalnie do 0,90 przy dodatnie testach: DEQ-5, barwienie spojówek i rogówki, osmolarność i TBUT.

Tabela 1 zawiera obliczone prawdopodobieństwa warunkowe dla każdego z testów w zestawie TFOS DEWS II. Największe prawdopodobieństwo warunkowe dla każdego z testów to 90,3% dla testu interferometrycznego (LIPCOF), a najniższe to 60,0% dla wyników testu Schirmera I. Analiza wyników pozwala na wyciągnięcie kilku wniosków dotyczących zalecanego zestawu testów TFOS DEWS II na suchego oka. Po pierwsze, należy zauważyć, że wszystkie testy mają ograniczoną zdolność do prawidłowego rozpoznawania ZSO. Nawet najlepszy z testów, test interferometryczny (LIPCOF), ma prawdopodobieństwo warunkowe na poziomie około 90%, co oznacza, że nawet jeśli test zwróci pozytywny wynik, istnieje nadal 10% szansa na fałszywy wynik. Drugim ważnym wnioskiem jest to, że niektóre testy są bardziej niezawodne niż inne. Na przykład, test NIBUT (nieinwazyjny TBUT) ma wyższe prawdopodobieństwo warunkowe (84,2%) niż test Schirmera I (60,0%). To sugeruje, że test NIBUT może być bardziej przydatny w diagnozowaniu suchego oka niż test Schirmera I. Jednakże, przy podejmowaniu decyzji diagnostycznych należy wziąć pod uwagę inne czynniki, takie jak dostępność testów, koszty i wygoda dla pacjenta.

Tab.2
Prawdopodobieństwo (0–1), że po pozytywnym wyniku dana osoba cierpi ZSO

Dyskusja

Powyższe obliczenia pokazują, że standardowe i dobrze znane badania często błędnie diagnozują ZSO. Nie jest jednak jasne, jak często lekarze opierają się na pojedynczym teście na ZSO, choć prawdopodobnie wielu tak robi. W szczególności często uwzględnia się objawy subiektywne jako kluczowy wskaźnik, a ich obecność bywa stosowana w literaturze jako robocza definicja ZSO [6,28]. Na podstawie przedstawionych wyników, takie postępowanie jest ryzykowne, biorąc pod uwagę, że istnieje duże prawdopodobieństwo, że pojedyncze testy mogą wprowadzić w błąd. Nawet najlepsza opcja, tj. barwienie rogówki, jest nieprawdziwe w 72% przypadków. Wyniki są jeszcze gorsze, w przypadku pozostałych testów diagnostycznych. Chociaż DEQ-5 jest nieco lepszy od OSDI, tylko około 1 na 5 osób, które mają dodatni wynik jednego z w/w testów, ma ostatecznie ZSO. Zatem obu tym narzędziom wydaje się brakować specyficzności.

Stwierdzono różne kombinacje testów powiązane z różnymi prawdopodobieństwami, w zakresie rozciągającym się od „optymalny” DEQ-5/barwienie rogówki przy 0,42, do zaledwie 0,23 dla OSDI/TBUT.
Po drugie, jak można było oczekiwać na podstawie wyników pojedynczych testów, połączenie
najlepszego kwestionariusza (DEQ-5) z najlepszym testem fizykalnym (zabarwienie rogówki) zapewnia najlepszy wynik (0,42). Jednak to może oznaczać, że ​​ponad 50% przypadków jest błędnie sklasyfikowanych. Na podstawie przedstawionych wyników zdecydowanie zaleca się, by klinicyści rozważyli zabarwienie powierzchni oka, obejmujące rogówkę oraz spojówkę, a nie barwienie rogówki lub spojówki. Ta modyfikacja skutecznie poprawia wyniku z 0,42 (DEQ-5/barwienie rogówki) do 0,65 (DEQ-5/barwienie spojówki i rogówki). Prawdopodobnie przyniesie to znaczne korzyści, szczególnie tam, gdzie częstość występowania jest niska.
Prawdopodobieństwo postawienia prawidłowej diagnozy w dużym stopniu zależy od częstość występowania choroby w danej populacji. W regionach, gdzie ZSO jest mniej powszechne, np. w Ameryce Północnej, ryzyko błędnych diagnoz będzie znacznie wyższe niż w obszarach o dużej częstości występowania, takich jak Afryka czy Azja Wschodnia.

Tab.3 Prawdopodobieństwo (0–1), że dana osoba cierpi na ZSO po pozytywnym wyniku badania kwestionariuszem (OSDI lub DEQ5) plus pojedynczy test fizykalny.

Tab.4 Prawdopodobieństwo (0–1), że dana osoba cierpi na ZSO po pozytywnym wyniku badania kwestionariuszem (OSDI lub DEQ5) plus wielokrotnych testów fizykalnych.

Wnioski

W niniejszej pracy przeprowadzono analizę prawdopodobieństw warunkowych dla zalecanego zestawu testów diagnostycznych wg TFOS DEWS II dla ZSO. Wyniki pokazują, że żaden z testów nie jest doskonały, ale niektóre są bardziej niezawodne niż inne. Na przykład, test interferometryczny (LIPCOF) ma najwyższe prawdopodobieństwo warunkowe, podczas gdy test Schirmera I ma najniższe. W praktyce klinicznej należy uwzględnić te różnice w celu dokonania jak najbardziej trafnej diagnozy. Dodatkowo, przyszłe badania mogą skupić się na identyfikacji nowych testów lub ulepszeniu istniejących w celu poprawy dokładności diagnozy suchego oka.

Piśmiennictwo

1. Papas EB. Diagnosing dry-eye: Which tests are most accurate? Cont Lens Anterior Eye. 2023 Oct;46(5):102048.
2. Tsubota K, Yokoi N, Watanabe H, Dogru M, Kojima T, Yamada M, et al. A new perspective on dry eye classification: proposal by the Asia dry eye society. Eye Contact Lens 2020;46:S2–13.
3. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II diagnostic methodology report. Ocul Surf 2017;15(3):539–74.