Omówienie artykułu pt. „Porównanie kwasu hialuronowego i innych jednoskładnikowych kropli do oczu w leczeniu zespołu suchego oka” opublikowanym w Acta Ophthalmologica w 2023 roku [1].

Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski
Kierownik Katedry Okulistyki, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn
Kierownik Instytutu Okulistycznych Badań Naukowych, Fundacja Okulistyka 21, Poznań

Wprowadzenie

Zespół suchego oka (ZSO) występuje często i powoduje zaburzenie spowodowane utratą homeostazy powierzchni oka i filmu łzowego. Charakteryzuje się niestabilnością filmu łzowego, hiperosmolarnością łez oraz zapaleniem i uszkodzeniem powierzchni oka. Objawy ZSO występują u 5-50% populacji w zależności od lokalizacji i zastosowanych kryteriów diagnostycznych. Do czynników ryzyka należą: płeć kobieca, wiek, korzystanie z ekranu i noszenie soczewek kontaktowych. Szacuje się, że koszty ZSO w USA przekraczają 55 miliardów USD rocznie, biorąc pod uwagę znaczne zmniejszenie produktywności spowodowane przez chorobę oraz koszty leczenia.
Skuteczne i niedrogie leczenie jest niezbędne do poprawy jakości życia i złagodzenie sytuacji finansowej pacjentów cierpiących na ZSO. Miejscowe leczenie ZSO wraz z higieną powiek, edukacją i modyfikacją warunków środowiska są traktowane jako działania pierwszego rzutu. Miejscowe leczenie ZSO jest stosowane przez miliony ludzi na całym świecie.
Wprowadzenie leczenia ZSO naturalnymi i syntetycznymi polimerami i emolientami przynoszą korzyści, np. poprawiają lepkość i przyczepność do powierzchni filmu łzowego, jego dystrybucję oraz zmniejszają parowanie. Pomagają one w przywracaniu i stabilizacji
filmu łzowego i ochronie powierzchni oka oraz opóźniają lub zapobiegają uszkodzeniu
powierzchnia oka. Szeroki zakres dostępnych miejscowych metod leczenia ZSO zawiera różne substancje aktywne oraz składniki poprawiające właściwości fizyczne filmu łzowego, promujące stabilność filmu. Wysoka lepkość substancji może powodować niewyraźne widzenie i często ograniczać ich zastosowanie do nocy. Jednym z często stosowanych składników aktywnych jest kwas hialuronowy (HA), naturalnie występujący glikozaminoglikan o różnej masie cząsteczkowej, składające się z powtarzalnych jednostek N-acetylo-D-glukozaminy i kwasu D-glukuronowego. HA naturalnie występuje w tkankach ludzkich, w tym w ciele szklistym, rogówce i filmie łzowym. Istnieje kilka korzystnych właściwości HA w ZSO, w tym m.in. zatrzymywanie wody i smarowanie powierzchni oka.
HA działa przeciwzapalnie oraz przeciwutleniająco. HA ma długą historię bezpiecznego stosowania w okulistyce w leczeniu chorób powierzchni oka, w tym ZSO i jest powszechnie występującym składnikiem w wiskoelastykach stosowanych w chirurgii wewnątrzgałkowej.
Sztuczne łzy zawierające HA są często stosowane jako kontrola przy ocenie bezpieczeństwa
i skuteczności innych opcji leczenia ZSO ze względu na ustalone działanie HA i jego długą historię bezpieczeństwa i skuteczność w okulistyce.
Zalecenia TFOS DEWS II dzielą miejscowe leczenie oczu na kilka kategorii, w tym środki zwiększające lepkość takie jak alkohol poliwinylowy (PVA), osmoprotektanty takie jak trehaloza, środki zwiększające wydzielanie, takie jak dikwafosol, suplementacja lipidów, taka jak liposomy fosfolipidowe, środki przeciwzapalne takie jak cyklosporyna i krople z surowicy takie jak bogatopłytkowe osocze.
Środki zwiększające lepkość łagodzą objawy ZSO, zwiększają grubość filmu łzowego, chronią przed wysychaniem i zapewniają ochronę powierzchni oka. Substancje trochę zwiększające lepkość, takie jak karboksymetyloceluloza (CMC), polisacharyd z nasion tamaryndowca (TSP) i HA dodatkowo powodują adhezję komórek nabłonkowych i działają przeciwzapalnie. Osmoprotektanty równoważą ciśnienie osmotyczne i chronią komórki poddane stresowi osmotycznemu, natomiast suplementacja lipidów zawierająca makro-, nano- lub kationowe emulsje zapobiega parowaniu łez. Substancje pobudzające wydzielanie farmakologicznie stymulują wydzielanie warstwy wodnej, mucynowej lub lipidowej oraz działają przeciwzapalnie. Krople z surowicy mają działanie biochemiczne podobne i zastępujące ludzkie łzy i są zwykle zarezerwowane dla leczenia ciężkiego ZSO za pomocą kropli z autologicznej surowicy.
Przegląd systematyczny i metaanaliza na ten temat z wynikami wyszukiwania do 2016 r. nie wykazała wyraźnej wyższości jednego sposobu leczenia nad drugim [2]. Jednakże, od tego czasu opublikowano nowe badania kliniczne na ten temat. Celem przedstawianego artykułu było porównanie i podsumowanie bezpieczeństwa i skuteczności szerokiego zakresu leków stosowanych miejscowo w leczeniu ZSO w stosunku do HA.

Metodologia

Przeszukiwanie literatury było przeprowadzone w Embase przy użyciu Ovid oraz w PubMed łącznie z MEDLINE w 2021 r. Kryteria włączenia spełniło 23 badania, z których 21 było randomizowanymi badaniami kontrolowanymi. Siedemnaście różnych składników reprezentujących 6 kategorii terapeutycznych porównano z HA.

Wyniki

Większość pomiarów nie wykazała istotnej różnicy pomiędzy sposobami leczenia, sugerując albo równoważność terapii, albo też niewystarczającą moc badań. Tylko dwa składniki były reprezentowane w więcej niż dwóch badaniach. Wyniki stosowania karboksymetylu celulozy (CMC) były równoważne HA, podczas gdy wyniki stosowania dikwafosolu okazały się lepsze od leczenia HA. Częstotliwość zakraplania wahała się od jednej do ośmiu kropli dziennie. W żadnym pojedynczym badaniu nie wyjaśniono, dlaczego stosowano takie dawkowanie. W dziewięciu badaniach stosowano stężenie HA wynoszące 0,1%, które może być poniżej poziomu terapeutycznego. W dziewięciu badaniach stosowano preparaty z konserwantami, przy czym w sześciu z nich występowały różnice w zawartości konserwantów pomiędzy porównywanymi grupami. Trzynaście badań było finansowych przez przemysł. Nie zgłoszono żadnych poważnych powikłań.

Wnioski

Kwas hialuronowy jest od dawna stosowanym komparatorem w ocenie skuteczności innych miejscowych metod leczenia ZSO. Przedstawiony przegląd literatury krytycznie ocenił badania kliniczne porównujące izolowane, miejscowe terapie ZSO z HA. Wskazał, iż efekt leczenia CMC był podobny do HA, a efekt leczenia dikwafosolu był lepszy. Jednak nadal brakuje konsensusu co do najlepszego wyboru stężenia molekularnego HA.

Piśmiennictwo

1. Hynnekleiv L, Magno M, Moschowits E, Tønseth KA, Vehof J, Utheim TP. A comparison between hyaluronic acid and other single ingredient eye drops for dry eye, a review. Acta Ophthalmol. 2023; DOI: 10.1111/aos.15675
2. Ang, B.C.H., Sng, J.J., Wang, P.X.H., Htoon, H.M. & Tong, L.H.T. (2017) Sodium hyaluronate in the treatment of dry eye syndrome: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 7, 9013.